Bulletin adhésion

"Les Jardiniers Partageurs"

Bulletin d'Adhésion à l’association « les jardiniers partageurs »
Année 20__
Nom _________________________        Prénom ___________________        Né en ___________
Nom _________________________        Prénom ___________________        Né en ___________
Nom _________________________        Prénom ___________________        Né en ___________
Nom _________________________        Prénom ___________________        Né en ___________
Adresse  __________________________________________________
CP  __________        Ville _________________________
Teléphone …………………………………Portable ……………………………………………
Adresse courriel* : ……………………………………………@…………………………………


Montant de l'adhésion pour un an, cochez la somme versé
  • 15 euros pour l’adhérent membre actif,
  • 20 euros pour plusieurs membres d’un même foyer fiscal,
  • 8 euros pour membre de soutien.
  • 8 euros pour étudiants, retraités et chômeurs.


Versement
  • en espèces  ………………………………………………………… (indiquer en toutes lettres)
  • par chèque n°………………banque……………………à l’ordre de l’association
Versement d’un don…………………………………………………..
Date …………………20__ à Argenteuil.                         Signature …


Merci d’adresser le bulletin + chèque à l’Association les jardiniers partageurs,
28 rue de la croix duny – 95100 ARGENTEUIL
Blog: http://jardinierspartageurs.blogspot.fr/

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